参加申込書

平成　　年　　月　　日

ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女		 生年月日　　年　　月　　日（　　歳）

血液型　　　　RH　＋・－　　型
住所　〒
メールアドレス
自宅電話：　　　　（　　　） 携帯電話
緊急時連絡先　氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）
車種名 色 型式 年式
使用タイヤ　銘柄　サイズ
Ｆ

Ｒ		 使用ブレーキ
Ｆ

Ｒ		 使用サスペンション
Ｆ

Ｒ
ブレーキパッドのモニター（ノーマルキャリパー車に限る）　　　　　　　　　希望する　　希望しない
ドライビングレッスン希望（どちらかに○印）　　　　　　　　　　　　　　　　　希望する　　希望しない
今回はドライビングレッスンの一部にレースをやろうと思います。希望者のみの参加です。　　　　　　　　希望する　　希望しない
希望するレッスンの内容　（例　ライン取り、ブレーキング等）
サーキット経験　　　回　サーキットベストラップ（　　　　　　　　）　サーキット　　　　　分　　　秒
主催者へのご意見・ご希望
〒３２１－１１０７ 栃木県 今市市 小代２９２－１（有）アルボー
℡：０２８８－２７－１８８８　Fax：０２８８－２７－１９１３
URL：http://tm-f.com/ARVOU/index.html　　E-mail：arvou@yomogi.or.jp

主催者殿

誓 約 書

　私は、アルボードライビングレッスンの参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の
受けた損害について、決して主催者・雇員・サーキットまたは、その他参加者の手違い等により
起因した場合も変わり有りません。

　また私は、当アルボードライビングレッスンの走行にしかるべき適格者であり、参加車両についてもコース
または、スピードに対しても適格であることを誓います。尚、私の過失により施設・機材・車両等に損害を与えた
場合には、その損害について全額弁償いたします。

運転者が未成年の場合は、本契約において親権者または保護者の署名を必要とする。尚、この署名を以て
参加することを承諾したものと見なす。

平成　　　年　　月　　日


本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　印（未成年の場合）