参加申込書

平成　　年　　月　　日

ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女		 生年月日　　年　　月　　日（　　歳）

血液型　　　　RH　＋・－　　型
住所　〒
メールアドレス
自宅電話：　　　　（　　　） 携帯電話
緊急時連絡先　氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）
車種名 色 型式 年式
車両変更箇所 変更の有・無 有の場合　具体的にお願いします。
タイヤ　銘柄、サイズ 有　・　無 銘柄　　　　　　　　　ｻｲｽﾞ　F　　　　　　　　 R
ブレーキ 有　・　無 ﾒｰｶｰ　　　　　　　　　　　　　Ｆ 　　　　　　 　 R
サスペンション 有　・　無 ﾒｰｶｰ　　　　　　 　　　　　　 Ｆ 　　kg/mm 　R 　　　kg/mm
マフラー 有　・　無 ﾒｰｶｰ
ロールバー 有　・　無 ﾒｰｶｰ
コンピューター 有　・　無 ﾒｰｶｰ
サーキット経験　　　回　サーキットベストラップ（　　　　　　　　）　サーキット　　　　　分　　　秒
主催者へのご意見・ご希望・他のコースでの開催等
〒３２１－１１０７ 栃木県 今市市 小代２９２－１（有）アルボー
℡：０２８８－２７－１８８８　Fax：０２８８－２７－１９１３
URL：http://tm-f.com/ARVOU/index.html　　E-mail：arvou@yomogi.or.jp

主催者殿

誓 約 書　

私は、アルボー走行会の参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者に対して非難したり責任の追及をしないことを誓います。また、主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者の手違い等により起因した場合も変わり有りません。また私は、当アルボー走行会の走行にしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたは、スピードに対しても適格であることを誓います。なお、私の過失により施設・機材・車両等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。
運転者が未成年の場合は、本契約において親権者または保護者の署名を必要とする。なお、この署名を以て参加することを承諾したものと見なす。

平成　　　年　　月　　日


本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　印（未成年の場合）